Postbariatrische Chirurgie nach massivem Gewichtsverlust

In Deutschland gilt jeder fünfte Erwachsene als übergewichtig, definiert als ein Body-Mass-Index (BMI) von größer als 25 kg/m2, rund eine Million Menschen erfüllen zusätzlich auch die Kriterien der Morbiden Adipositas mit einem BMI > 40 kg/m2. Die Morbide Adipositas führt unbehandelt häufig zu schweren Folge- und Begleiterkrankungen, welche die Lebensqualität drastisch senken und das Sterblichkeitsrisiko deutlich erhöhen. Insbesondere sind Herz-Kreislauferkrankungen, Stoffwechselerkrankungen (Fettleber, Diabetes mellitus Typ 2), Erkrankungen des Atmungssystems (z.B. obstruktives Schlafapnoesyndrom) und Erkrankungen des Bewegungsapparats zu nennen. Die konservative Therapie erzielt langfristige Gewichtsnormalisierungen in weniger als 2 Prozent der Fälle. Bariatrische Operationen – insbesondere Schlauchmagen (Sleeve-Gastrektomie) und Roux-en-Y-Magenbypass sind operative Verfahren mit nachgewiesener dauerhaft er Wirksamkeit. Zwischen 2010 und 2023 stieg die Zahl dieser bariatrischen Eingriffe in Deutschland von circa 5.000 auf über 26.250 pro Jahr; insgesamt wurden von 2010 bis 2023 rund 185.000 bariatrische Eingriffe durchgeführt. Seit einigen Jahren verändert eine zweite wachsende Behandlungsgruppe das Bild: GLP-1-Rezeptoragonisten wie Semaglutid (Ozempic®, Wegovy®) oder Tirzepatid (Mounjaro®) ermöglichen bei konsequenter Anwendung eine Gewichtsreduktion bis zu 30 Prozent des Ausgangskörpergewichts und sind seit 2022 auch in Deutschland zur Adipositasbehandlung zugelassen.

Pathogenese der postbariatrischen
Hautüberschüsse

Entscheidend für das Ausmaß der postbariatrischen Hautüberschüsse ist weniger das Zielgewicht als die Geschwindigkeit und das Ausmaß des Gewichtsverlusts. Nach einem bariatrischen Eingriff verlieren Patientinnen und Patienten typischerweise 40 bis 60 kg Körpergewicht innerhalb von 12 bis 18 Monaten, es gibt aber auch Fälle mit einem Gewichtsverlust von mehr als 100 kg in einem Jahr. Die Haut als Organ, das über Jahre der Adipositas unter massivem Dehnungsreiz stand, hat dauerhaft veränderte elastische Fasern (Elastin-Fragmentierung und -Rarefizierung) und kann sich nicht adäquat retrahieren. Oft sind alle ligamentären Verbindungen zwischen Haut und Faszien gerissen. Das Ergebnis sind charakteristische, teilweise groteske hängende Hautlappen an typischen Prädilektionsstellen, die über ästhetische Beeinträchtigungen hinaus zu folgenden medizinisch relevanten Problemen führen können:

Mastopexie (Bruststraffung)
Die postbariatrische Brust ist regelmäßig charakterisiert durch eine schwere Ptosis (Grad II–III nach Regnault), eine Hypoplasie der Unterbrustfalte, ausgeprägte Cutis-Laxa und gleichzeitigem Volumenverlust – ein Befundmuster, das sich von der kosmetischen Mastopexie grundlegend unterscheidet und spezifische Operationskonzepte erfordert.
Autologe Mastopexie (Rubin-Technik): Hierbei erfolgt eine Bruststraffung mit eigenem Gewebe durch eine umfassende Neuanordnung von Haut, Fett und Drüsengewebe mit Dermis Deepithelisierungs- Lappen zur Volumenrekonstruktion ohne Fremdmaterial (Abb. 2).
Augmentations-Mastopexie mit Implantat: Bei schwerem Volumenverlust kann ein Silikonimplantat die autologe Volumenrekonstruktion ergänzen oder ersetzen. Aufgrund des erhöhten Komplikationsrisikos (Implantatfehllage, Absinken des Implantats) in der postbariatrischen Haut sowie der regelmäßig bestehenden Hypoplasie der Unterbrustfalte bevorzugten wir in unserer Klinik die autologe Lösung, sofern ausreichend Eigengewebe vorhanden ist.

Medial-Thigh-Lift (Oberschenkelstraffung) und Liposuktion
Der postbariatrische Oberschenkel weist häufig sowohl Hautüberschüsse als auch residuale Fettdepots auf. Erschwerend kommt hinzu, dass Patientinnen und Patienten mit massivem Gewichtsverlust und medialbetonten Oberschenkelbefunden klinisch und therapeutisch oft auch im Spektrum zum Lipödem liegen – ein fließender Übergang, der eine sorgfältige präoperative Differenzierung erfordert.
Das Medial-Thigh-Lift erfolgt über eine horizontale Inzision in der Leisten-Schrittfalte, bei ausgeprägtem Befund ergänzt durch eine vertikale mediale Inzision („T-Scar-Technik“). In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass die kombinierte Liposuktion die ästhetischen und funktionellen Ergebnisse verbessert, ohne die Komplikationsrate zu erhöhen.

Brachioplastik (Oberarmstraffung)
Die Brachioplastik adressiert den medial-posterioren Hautüberschuss an den Oberarmen („Fledermausarm“). Die Inzision verläuft entlang der Achsel bis zum Ellenbogen; bei ausgeprägtem Befund setzt sie sich auf die Axilla bzw. die seitliche Thoraxwand fort. Die Brachioplastik ist, im Vergleich zu anderen postbariatrischen Körperkontureingriffen, mit einer relativ niedrigen Komplikationsrate assoziiert (Hauptrisiken sind Narbenprobleme) sowie gelegentlich mit Lymphstau. Die kombinierte Liposuktion verbessert die Kontur und war in unserer Klinik Standardbestandteil des Eingriffs. Bei der Operationsplanung ist zu beachten, dass die Inzisionslinie nach lateral platziert werden sollte, um bei herunterhängendem Arm möglichst gut kaschiert zu sein (Abb. 3, Seite 16).

Operationstechnik
Die Standard-Abdominoplastik erfolgt in Rückenlage als horizontale Resektion mit tiefer suprapubischer Narbenführung. Bei ausgeprägtem vertikalen Hautüberschuss – typisch nach sehr massivem Gewichtsverlust – ergänzt eine vertikale Mittellinien-Inzision die klassische Technik zur Fleur-de-Lis-Abdominoplastik. Bestandteile des standardisierten Vorgehens an unserer Klinik:

-kombinierte Liposuktion der Flanken und des lateralen Rückens zur Körperkonturoptimierung,
-Rektusscheiden-Raffung bei Diastase (routinemäßig, intraoperative Beurteilung),
-simultane Hernienversorgung bei Nabel- oder Narbenhernie,
-Erhalt und Pexie der Scarpa-Faszie zur Seromprophylaxe,
-offene Neoumbilikoplastik als Insellappenplastik,
-intraoperative Gabe von Tranexamsäure (seit 2022 Standardprotokoll) zur Reduktion von Hämatom- und Nachblutungsrisiko bei Resektionsgewichten von > 2.500 g,
-intraoperative medikamentöse Anhebung des Blutdrucks auf systolisch >150 mmHg zur Erkennung von Blutungsquellen an der Rektusfaszie.

Patientenkohorte und Demografie
Im Beobachtungszeitraum von 2015 bis 2016 wurden insgesamt 566 Patientinnen und Patienten operativ behandelt – 513 Frauen und 53 Männer. Das mittlere Alter betrug 40,6 Jahre mit einer Range von 33,8 bis 68,5 Jahren. In 79,2 Prozent der Fälle hatte die Krankenkasse nach vorausgegangener Beantragung eine Kostenübernahme für die Bauchdeckenstraffung bewilligt. In etwa 20 Prozent der Fälle wurde der Eingriff als Selbstzahlerleistung durchgeführt, da keine medizinische Indikation bestätigt wurde. Die Mehrheit der Patientinnen und Patienten (> 73 Prozent) hatte vor der Gewichtsabnahme eine bariatrische Operation durchführen lassen (Magenbypass, Sleeve- Gastrektomie), etwa ein Viertel hatte die massive Gewichtsreduktion eigenständig erreicht. Der durchschnittliche Gewichtsverlust nach der Adipositas lag bei 57 kg (44 bis 70 kg). Der mittlere Body-Mass-Index zum Zeitpunkt der Antragstellung betrug 28,4 kg/m2. Die mittlere Operationsdauer betrug 138 min (120 bis 158 min) (Tab. 2).

Komplikationsrate und -spektrum
Komplikationen wurden unterteilt in Minor-Komplikationen (konservative Behandlung der Komplikation möglich, z. B. durch Antibiotikagabe, Wundmanagement) und Major-Komplikationen, die eine erneute Operation erfordern. Hierbei wurden die Revisionsoperationen
innerhalb von 30 Tagen nach der Abdominoplastik durchgeführt (Tab. 3).

Risikofaktorenanalyse
Die Hauptkomplikationen in unserer Studie waren Wundheilungsstörungen, Serome, Hämatome sowie Narbenprobleme, insgesamt traten solche Minor-Komplikationen in 22,6 Prozent der Fälle auf (konservative Behandlung der Minor-Komplikation).
Die univariate Analyse identifizierte drei statistisch signifikante Risikofaktoren für Major-Komplikationen, definiert als Notwendigkeit einer Revisionsoperation innerhalb von 30 Tagen nach postbariatrischer Abdominoplastik (infiziertes Serom, Fettgewebsnekrosen, Nachblutung). Alle drei zeigten ein Odds Ratio von circa 2,4 bis 2,6, d. h. nahezu eine Verdreifachung des Risikos für eine erneute Operation (Tab. 4).

Die drei identifizierten Risikofaktoren – BMI ≥ 30 kg/m², aktives Rauchen und Resektionsgewicht > 2.500 g – sind konsistent mit der internationalen Literatur. Bemerkenswert ist, dass ein Diabetes mellitus in unserer Kohorte kein signifikanter Risikofaktor war (OR 1,14, p = 0,84), möglicherweise bedingt durch die konsequente präoperative Einstellungskontrolle. Van Cauwenberge et al. identifizierten Diabetes als signifikante Einflussgröße – der Unterschied deutet auf den Effekt des präoperativen Management-Protokolls hin.
Der BMI-Gradient ist deutlich: Patientinnen und Patienten mit BMI < 25 kg/m² haben ein 8,6-fach niedrigeres Risiko für Major-Komplikationen als die mit BMI > 33 kg/m² (2,0 vs. 17,1 Prozent). Dies unterstreicht die Bedeutung einer konsequenten präoperativen Gewichtsoptimierung und rechtfertigt eine strenge BMI-Grenze als Selektionskriterium. Diese Beobachtung steht im Einklang mit den Ergebnissen von Schloßhauer et al., die ebenfalls einen deutlichen Zusammenhang zwischen BMI und Major-Komplikationen zeigen konnten. Die Raucherrate von 26,7 Prozent in unserer Kohorte liegt deutlich über dem internationalen Mittel von 8 bis 20 Prozent in vergleichbaren Serien – ein Befund, der die soziodemografische Besonderheit des deutschen Patientenkollektivs widerspiegelt und die Bedeutung einer verbindlichen Nikotinkarenz-Anforderung im präoperativen Protokoll untermauert.
Die zunehmende Gruppe der GLP-1-Patientinnen und -Patienten wird das Feld der postbariatrischen Straffungsoperationen mittel- bis